Изместване на прешлени на гръбначния стълб (спондилолистеза и ретролистеза)

Изместването на прешлените на гръбначния стълб описва ситуацията при която един прешлен се плъзга напред или назад върху съседния, което  причинява определени симптоми. Състоянието се нарича „спондилолистеза“ и обикновено възниква от дегенерация на диска при което прешлен се плъзга напред върху съседния.  Когато прешлен се плъзга назад върху съседния това се нарича „ретролистеза“.

Причини за изплъзване на прешлените

Дегенеративна спондилолистеза

Тъй като дискът се дегенерира вътрешната маса на диска се разпада в резултат на което  дискът се свива и губи височина. Стената на диска става отпусната и прешлените стават по-свободни да се плъзгат наоколо. Посоката на плъзгане се контролира от ориентацията на фасетните стави отзад и връзките и мускулите прикрепени към прешлените. Тъй като капсулата на фасетната става се разтяга така, че движението на приплъзване се увеличава стената на диска се изкривява и разтяга, а границите на изходния канал (форамен) състоящ се от диска и основните фасети на фасетната става се изкривяват. Приплъзването се спира при максимално изплъзване от 50%.

Спондилолитична спондилолистеза

Причината за спондилолитична спондилолистеза е свързана  с вродената ориентация на фасетните стави. Ако са ориентирани по такъв начин, че да бъдат претоварени докато костите са все още меки в детството поддържащата кост ще се счупи. Тъй като натоварването продължава и се извършва непрекъснато движение между краищата на костта    фрактурата    не успява да заздравее оставяйки дефект от хрущял и фиброзен белег. 

В тийнейджърска възраст или често на възраст в средата на живота междупрешленният диск дегенерира, вътрешната маса на диска се разпада и напуска тялото, дискът се свива и губи височина. Стената на диска става хлабава и прешлените стават по-свободни да се плъзгат наоколо и преодоляването се увеличава. 

Фасетните стави са отделени от непрекъснатостта с тялото на прешлена и вече не могат да контролират посоката или степента на движение, а незарасналата фрактура се разширява. Изплъзването обикновено спира при превишаване на 50% на средна възраст, но при тийнейджъри изплъзването може да надхвърли 100%.

Дегенерирана ретролистеза

Тъй като дискът се дегенерира вътрешната маса на диска се разпада. Дискът се свива и губи височина. Стената на диска става отпусната и прешлените стават по-свободни да се плъзгат наоколо. В тази ситуация плъзгането се извършва в обратна посока. Това плъзгане се контролира основно от ориентацията на фасетните стави отзад и връзките и мускулите прикрепени към прешлените, но посоката назад може да бъде насочена от естествената извита поза на пациента.

Капсулата на фасетната става се разтяга така, че движението на приплъзване се увеличава, стената на диска се изкривява и разтяга, а границите на изходния канал (форамен), състоящ се от диска и основните фасети на фасетната става се изкривяват. Плъзгането обикновено спира при надхвърляне на 5 mm.

Болката при изплъзване на прешлени на    гръбначния стълб

Изплъзването на прешлените се свързва с различни варианти на болка:

• болки в гърба, седалището и краката
• изтръпване
• мускулна слабост

Болката в гърба може да възникне от дразнене в стената на диска, но по-често възниква от прищипване на заклещения нерв в изхода (форамен) от гръбначния стълб. Отворът е изкривен и нервът   не може да избегне прищипването от изпъкналата изкривена стена на диска или преобладаващи фасетни стави (или граници на фрактура в случай на спондилолитична спондилолистеза). Когато се развие компресията причинява изтръпване и слабост.

Диагностика

За съжаление пациентът може да има дегенерация на повече от един диск. Лекарите след клиничния преглед  използват тестове за образна диагностика: рентгенови лъчи, ЯМР сканирания и КТ сканирания. За областта на гръбнака съществува широк спектър от възможни условия, които могат да объркат диагнозата. 

При наличие на болка в гърба и краката и спондилолистеза или ретролистеза хирургът ще се съсредоточи върху този проблем и ще го лекува. Проучвания установяват, че болката възниква на съседно ниво в почти 20% от случаите. Тялото на пациента се е адаптирало към изплъзването и операцията на това ниво не би променила болката.

При прегледа пациентът дава обратна връзка на хирурга насочвайки го към точката, която е отговорна за болката. Този подход „на живо“ позволява точно да се дефинира причинно-следствената връзка и нивото на  изплъзване на прешлените и след това да се види с помощта на ендоскопски инструменти през малък разрез. По този начин могат да бъдат открити невронни аномалии и странни нервни комбинации и да се избегнат диагностични грешки по отношение на нивото на диска отговорен за болката. Хирургът се насочва към точния източник на болка в тази определена междупрешленна точка и разбира действителните механизми, които са в основата на причината за гръбначното изплъзване.

Възможно   лечение

Хирургията позволява вертебралното изплъзване да бъде прецизно лекувано с минимално увреждане на тъканите, намален риск за пациента и подобрен дългосрочен резултат. Лечението  се нарича „Фораминопластика“, тъй като се извършва в празнините или „Форамен“ между прешлените и позволява на нерва да бъде напълно освободен и да се отстранят основните стави или заострените ръбове на фрактурата. Това е възможно само чрез използването на ендоскопска минимално инвазивна хирургия на гръбначния стълб при която може да се изследва цялата дължина на изходящия нерв и точките на дразнене да се демонстрират ясно. 

При възрастни пациенти със  случаи на спондилолитична спондилолистеза  ендоскопската лумбална декомпресия и фораминопластика постигат успешен траен резултат в 80% от случаите. Въпреки това при тийнейджъри с бързо прогресиращо приплъзване от над 50% се препоръчва сливане и след това лечение на остатъчните симптоми с ендоскопска лумбална декомпресия и фораминопластика.

Хирургия

Това състояние обикновено се лекува чрез многостепенна отворена хирургия включваща декомпресия, гъвкава фузия, но може да включва отрицателни странични ефекти включително загуба на кръв, потенциално увреждане на нервите и тъканите, продължителни следоперативни грижи и ненужна операция срещу болка. 

Тази хирургия не е  ефективна колкото фораминопластиката за справяне и облекчаване на ефектите от изплъзване на гръбначния стълб, по-скоро крие риск от повишени усложнения включително повтарящо се изпъкване на диска, инфекция, увреждане на нервите и белези около нерва, повреда на импланта, увреждане на големи съдове или сексуална дисфункция.

https://www.spinal-foundation.org