Хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН)

Хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН) е синдром, при който вследствие на различни хронични заболявания настъпва необратима загуба на основните бъбречни функции: отделителна (екскреторна), регулираща (хомеостатична) и инкреторна (ендокринна). Най-честите заболявания, водещи до ХБН са: хронични гломерулонефрити и пиелонефрити, диабет, бъбречна поликистоза, амилоидоза, колагенозни нефропатии и др.

Увреждат се основните бъбречни функции:

1__. Нарушения в отделителната__ (екскреторната) функция на бъбреците. Намалява екскрецията на азотните продукти от белтъчната и пуриновата обмяна. Повишават се уреята, креатининът, пикочната киселина и др в кръвта.
2. Нарушения в регулиращата (хомеостазна) функция на бъбреците. Може да има дехидратация или хиперхидратация, хипонатриемия, хипернатриемия, хипокалиемия, хиперкалиемия, хипермагнезиемия. Нарушава се калциево- фосфорната обмяна. Има хипокалциемия и хиперфосфатемия. Развива се остеопороза. Нарушава се и алкално-киселинното равновесие. Възниква метаболитна ацидоза поради нарушение на ацидогенезата, амониогенезата и изконсумиране на бикарбонатния резерв.

3. Нарушения в ендокринната функция на бъбреците. Намалява синтеза на еритропоетин в бъбреците, затруднено е превръщането на 25-(ОН)-Д3 в 1,25(ОН)2Д3, който е най активен метаболит на витамин Д. Характерна особеност на ХБН е възможността за адаптация на организма към настъпващите промени. Неувредените или
леко увредени нефрони увеличават многократно своята екскреторна функция и успяват да елиминират отпадните продукти. При изключване на повече от 60% от функциониращите нефрони екскреторната бъбречна функция се нарушава и възниква начална ХБН. При увреждане на над 90% от нефроните настъпва терминална ХБН.
Диагнозага се поставя въз основа на данните от анамнезата за бъбречно заболяване, клиничните прояви и повишените стойности на азотните тела в кръвта.

Лабораторни изследвания:

Урина: Диурезата е увеличена, но в стадий на терминална ХБН намалява. Относителното тегло на урината намалява до хипостенурия и изостенурия. Поради нефросклерозата протеинурията намалява под 0.5 g/24h, а уринният седимент е беден на формени елементи.

Кръвна картина и биохимия: Налице е анемия, азотните тела (урея, креатинин, пикочна киселина) са увеличени.
Лабораторната диагностика на ХБН доскоро се основаваше предимно на изследването на албуминурията (респективно протеинурията) и определяне на серумните концентрации на креатинин. Креатининът е добър маркер за бъбречната функция, но е с недостатъчна чувствителност, което означава, че когато установим отклонения в неговите концентрации, то увредата вече е в напреднал стадий. С него трудно може да се диагностицира леко бъбречно увреждане. Най-важният показател на бъбречната функция - да изчиства кръвта от различни отпадни продукти, е скоростта на гломерулната филтрация. Този показател е вид оценка и помага за определяне на стадия на ХБН. Като рутинен тест за измерване на гломерулната филтрация се използва 24-часовият уринен креатининов клирънс. Изследването обаче е натоварено с някои неточности и е неудобно за пациента, поради необходимостта да се събира много стриктно урина в продължение на 24 часа. След това се определят концентрациите на креатинина в кръвта и в определено количество от сборната урина, а изчислението му става по различни формули.

Концентрациите на креатинина в кръвта се влияят от пол, възраст, раса, диета, мускулна маса. Както става видно - точността на оценката на скоростта на гломерулната филтрация, базирана на креатининовия клирънс, може да бъде повлияна от редица фактори, а това от своя страна може да доведе до неточна преценка на бъбречната функция.

Повишено е съдържанието в кръвта на калий, фосфор и магнезий, а калция и понякога натрия и хлоридите са понижени. Има метаболитна ацидоза - рН на кръвта е под 7.30, стандартните бикарбонати (SB) са под 20 mmol/l, има понижен излишък от основи (BE) - под 2.5mmol/l. Коагулограмата показва намалена съсирваемост на кръвта. Гломерулната филтрация, креатининовият клирънс и бъбречният кръвоток са намалени..

Социално значимите и широко разпространени болести като диабет и хипертония водят до увеличение на пациентите с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). Поради тази причина нараства и необходимостта заболяването да бъде диагностицирано възможно най-рано. В лабораторната диагностика в световен мащаб все повече се налага нов и надежден маркер за ранно откриване на хронична бъбречна недостатъчност. Това е цистатин С.
Важно е да се отбележи, че концентрация на цистатин C не зависи от пола, мускулната маса, злокачествени новообразувания, леки възпаления. Той представлява белтък, който се продуцира от всички ядроносни клетки с постоянна скорост през целия живот. Производството му е постоянно и затова плазмената му концентрация е зависима само от скоростта на гломерулната филтрация. Цистатин C е по- добър маркер от серумния креатинин за откриване на ранно бъбречно заболяване. Когато се съчетае с определянето на креатининовите концентрации, значително се подобрява диагностичната му стойност. Разработени са формули за изчисление на скоростта на гломерулната филтрация на базата на цистатин С. Установено е, че при комбиниране на изследването на цистатин С с определянето на серумен креатинин и албумин/креатининово отношение, вероятността за навременно откриване на ХБН се увеличава 5 до 6 пъти.

Напоследък, цистатин C се дискутира и като прогностичен маркер за остра сърдечна недостатъчност.

• Не зависи от възпалителни процеси;
• Има изключително ниска денонощна вариация,спрямо доказаната 40% такава за креатинин;
• Увеличава се при минимални бъбречни увреждания, за разлика от креатинина, който променя значимо концентрацията си едва когато 50% от бъбречните нефроните са увредени;
• Филтрира се напълно от бъбречната гломерулна мембрана тъй като е нискомолекулен белтък и като такъв се реабсорбира и катаболизира изцяло в проксималните тубули;
• Не се секретира в урината при високите серумни концентрации както това става с креатинина;
• Няма данни за съществен екстраренален метаболизъм;
• Методите за определяне на цистатин С са с минимални интерференции;
• Когато се съчетае с определянето на креатининовите концентрации, значително се подобрява диагностичната му стойност.

Кога се изследва цистатин С ?
Изследва се при всички случаи на съмнение за увредена бъбречна функция, за оценка на гломерулната филтарция,
при диабет и др.

Предоставено от: СМДЛ Кандиларов